Überweisungsbogen online: ohne Anmeldung · Dr. Strößner, Weißenfels

Mehr braucht es nicht: Anlass ankreuzen, drucken, stempeln, mitgeben. Alles andere können Sie unten eintragen oder auf dem Ausdruck von Hand ergänzen. Ihre Eingaben bleiben auf diesem Gerät.

Kurzvideo: So geht es in 30 Sekunden

Anlass ankreuzen. Mehr ist nicht nötig, der Rest geht auch von Hand.
Drucken oder als PDF speichern. Ohne Konto und ohne Installation.
Stempeln, die Einwilligung unterschreiben lassen und mitgeben. QR-Code und Telefon für den Termin stehen auf dem Blatt.

Beispiel aus dem Bogen für Zahnarztpraxen; bei Ihrer Fachrichtung stehen die passenden Anlässe. Bei Schmerz, Schwellung oder einem festen Datum bitte anrufen: 03443 339 65 54.

1Ihre Fachrichtung:

2Warum überweisen Sie?

Anlass

Region oder Fragestellung, wenn Sie möchten

Wenn Sie möchten, gleich hier eintragen. Sonst bleibt es leer und lässt sich von Hand ergänzen.

Bis wann?

Dringlichkeit Routine, zeitnah Bis zu einem bestimmten Datum, zum Beispiel vor einer Therapie oder Operation Heute: Schmerz oder Schwellung

Was sollten wir wissen? Medikation und Risiken

Beigefügt (z. B. Medikationsplan, Röntgenbild, Befund)

Patientin oder Patient

Oder auf dem Ausdruck von Hand ausfüllen oder ein Etikett aufkleben.

Name, Vorname

Geburtsdatum

Telefon

Versicherung

gesetzlichprivatBeihilfe

Liegt stationär (bitte zusätzlich anrufen)

Ihre Praxis und die Rückmeldung

Oder einfach stempeln. Wenn Sie öfter überweisen: einmal eintragen und unten merken lassen.

Praxis oder Klinik

Ärztin oder Arzt

Telefon

Bericht an (Anschrift)

Schriftlicher Bericht nach dem ersten Termin mit Untersuchung Anruf vor geplanten Eingriffen Praxisdaten auf diesem Gerät merken. Patientendaten werden nie gemerkt.

Ihre Eingaben bleiben auf diesem Gerät. Die Seite überträgt keine Eingaben und speichert keine Patientendaten. Gezählt wird nur, dass die Seite aufgerufen wurde. Wenn Sie sie schließen, sind die Eingaben weg. Drucken oder speichern Sie den Bogen vorher.